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Tratamiento del TEC
Manejo prehospitalario
En esta fase el objetivo esencial es evitar y tratar la hipoxemia e hipotensión arterial, dado que el encéfalo es muy vulnerable a estas situaciones. Algunos estudios han demostrado, en este periodo, una tasa de hipoxemia (saturación de hemoglobina <90%) entre 45% y 55%, y de hipotensión (presión arterial sistólica <90 torr.) entre el 20%-30%. Estudios clásicos han señalado que la hipoxemia se asocia con una “odd ratio” (OR) de 2,1 a malos resultados y la hipotensión con una OR de 2,7. Por el contrario, estudios más recientes han expuesto que la normalización de la oxigenación (saturación de hemoglobina >92%) y de la presión arterial mejora el resultado. Actualmente, existe un debate sobre la intubación traqueal en esta etapa condicionada por la composición del equipo de emergencia prehospitalario. Así, mientras en los países con paramédicos en los sistemas de emergencia, especialmente si no están adecuadamente entrenados, la intubación se ha asociado con peores resultados, en los países con médicos en dichos sistemas los resultados mejoran con la intubación. En la tabla 6 se exponen final los criterios de intubación traqueal con el objetivo de proteger la vía aérea y mantener una saturación de la hemoglobina> 95%.
El control de la hipotensión arterial consistirá en ocluir quirúrgicamente los focos de hemorragia visibles y restaurar la volemia con coloides y cristaloides. El sodio hipertónico no ha demostrado conseguir mayores beneficios que los sueros isotónicos, mientras que el empleo de albúmina para reanimar a los pacientes podría empeorar el pronóstico. El paciente con TBI debe ser trasladado a un centro útil, que cuente con los requerimientos tecnológicos (CT, MRI, monitoreo de ICP, etc.) y neurocirujano de presencia inmediata. Durante el transporte el paciente se colocará en posición neutra supina, con collar cervical, y sonda nasogástrica conectada a bolsa de vacío. Si la vía aérea está asegurada y la ventilación es eficaz, el empleo de analgésicos (opiáceos) y sedantes (benzodiacepinas) es de gran utilidad.
Emergency room
En este periodo el objetivo es conseguir la estabilización hemodinámica y respiratoria previamente iniciada, y la evaluación diagnóstica de acuerdo a las recomendaciones del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Norteamericano de Cirujanos expuestas en la tabla 7. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, la prioridad es la detección y tratamientos de lesiones masas evacuables. Por todo ello, el manejo del TBI requiere una organización multidisciplinaria, con actuaciones previamente planificadas, que ofrezcan un tratamiento temprano y de calidad. Mientras que existe consenso sobre la necesidad de mantener la saturación de la hemoglobina >92%, no hay estudios que establezcan la cifra óptima de MAP en el TBI. Dado que un porcentaje > 50% de los pacientes con TBI presentarán niveles de ICP superiores a 20 mm Hg el objetivo, mientras no se conozcan los valores de ICP, es aconsejable mantener la PAM > 90 mm Hg a fin de conservar la PPC en valores iguales o superiores a 60 mm Hg. Se canalizarán, para ello, al menos dos vías que permitan la infusión rápida de volumen y se evitará el aporte de líquidos que sean hipotónicos con respecto al plasma, como la glucosa al 5% y el Ringer lactato, ya que inducirían edema osmótico y un aumento de la ICP. Al igual que en la resuscitation prehospitalaria, el empleo de soluciones hipertónicas de sodio al 3% o al 7,5%, solas o en combinación con dextranos de bajo peso molecular no ha mejorado el resultado neurológico. Cuando a pesar de un aporte rápido de volumen, cristaloides y coloides, no se consigue una presión arterial media adecuada o la CPP prosigue en valores inferiores a 60 mm Hg debe considerarse la administración de vasopresores, habitualmente noradrenalina o fenilefrina
Una vez estabilizadas la función respiratoria y hemodinámica, debe procederse al examen neurológico según las pautas ya expuestas. Si durante la exploración clínica neurológica se advierten datos de deterioro neurológico (descenso de la GCS ≤ 2 puntos, signos de herniación cerebral tales como midriasis arreactiva unilateral o bilateral, respuesta motora en pronoextensión, etc.) se debe administrar mannitol al 20% en dosis de 1 gr. / kg de peso, hiperventilar al paciente hasta llevar la PaCO2 a valores de 30 mm Hg y proceder de inmediato, a la realización de la CT y cirugía, si precisa.
Aunque > 50% de los enfermos con TBI presentan lesiones traumáticas asociadas de diferente gravedad, durante esta fase no se debe perder tiempo en una evaluación exhaustiva de todas las posibles lesiones traumáticas acompañantes sino sólo descartar y tratar aquellas que amenazan la vida. Como expusimos, los modernos tomógrafos permiten una rápida y segura exploración por imagen de todas las áreas corporales donde se presuma la existencia de lesiones relevantes, sin olvidar descartar lesiones de la columna cervical, ya que hasta un 15% de los TBI pueden portar una lesión a este nivel.
Una vez obtenida la head CT scan se plantea la decisión de intervención neuroquirúrgica. En otro capítulo de este libro se expone el tratamiento quirúrgico del TBI.
En Intensive Care Unit (ICU)
1. Cerebral monitoring
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